Il fenomeno di Köbner nella vitiligine

Introduzione
Heinrich Köbner a un congresso della Silesian Society for National Culture del 1872 riferì le sue personali osservazioni su un soggetto psoriasico relative a un fenomeno che da allora porta il suo nome. L’autore nella sua pubblicazione scientifica riporta:
« […] cinque, sei anni dopo la comparsa della prima isolata placca iniziale, vari traumi in parti diverse del corpo si risolsero in lesioni psoriasiche esattamente nelle aree di trauma […]. I traumi erano provocati da escoriazioni dopo corse a cavallo, linfoadeniti suppurate, morsi di cavallo e tatuaggio. Il morso di cavallo risultava nella maggior parte delle lesioni. Il fatto che lesioni fossero localizzate precisamente nei punti e sulle linee di una lesione artificiale fu visto al meglio nei caratteri e nelle figure del tatuaggio che era stato fatto poche settimane prima che io vedessi il paziente».
Tuttavia, Köbner concluse limitandosi ad affermare che la cute psoriasica fosse predisposta a sviluppare lesioni psoriasiche in zone di cute clinicamente indenni, anche a distanza variabile di tempo da un qualsivoglia insulto traumatico.
Il fenomeno di Köbner infatti non si manifesta necessariamente in corso di malattia conclamata, in quanto, talvolta, può precedere l’esordio naturale della malattia slatentizzandola in sede lesionis (mnemodermia di Jacquet). Il trauma (fisico, chimico, biotico, ecc.), per elicitare la reazione isomorfa, deve interessare l’unità dermo-epidermica e il periodo di latenza, intercorrente tra l’evento traumatico e la comparsa della manifestazione clinica, può oscillare da pochi giorni a parecchi mesi.
Il fenomeno di Köbner è stato successivamente riscontrato, in misura variabile, in altre malattie cutanee. Infatti oggi è possibile distinguere:

• Fenomeno di Köbner vero (psoriasi, lichen ruber planus, vitiligine)
• Pseudofenomeno di Köbner, riconducibile ad autoinoculazione virale (mollusco contagioso, verruche piane e volgari)
• Fenomeno di Köbner dubbio, in quanto occasionale (pioderma gangrenoso, malattia di Behcet, papulosi lineare bowenoide dei genitali, lichen scleroatrofico, sarcoma di Kaposi, dermatite erpetiforme di Duhring)

Ipotesi patogenetiche
L’instaurarsi del fenomeno di Köbner richiede la concomitanza di numerosi fattori di ordine genetico e ambientale, capaci di suscitare e mantenere un’attivazione anomala dei complessi meccanismi fisiologici deputati alla riparazione delle lesioni cutanee e alle difese dell’organismo dall’aggressione di fattori patogeni che trovano nell’interruzione della continuità della barriera cutanea un locus di minoris resistentiae.
Il primum movens del fenomeno, ossia il supposto difetto cutaneo (probabilmente di origine genetica), che causerebbe la precarietà dell’omeostasi dell’unità dermo-epidermica, è il vero punto chiave del problema. Tuttavia, il significato rimane sconosciuto di questo fenomeno.
Presumibilmente il fenomeno di Köbner è un meccanismo di compenso attuato dall’organismo impossibilitato a realizzare una corretta ricostituzione della cute lesa.
Riporto brevemente i risultati di un mio studio su fenomeno di Köbner nella vitiligine.
Lo scopo dello studio che segue è stato quello di valutare la presenza del fenomeno di Köbner nella vitiligine, sia per determinarne l’incidenza che per individuare la fase clinica della vitiligine nel quale il fenomeno si manifesta.
Ricordo che l’andamento clinico della vitiligine differisce alquanto dalle comuni malattie autoimmunitarie sotto il profilo della progressione clinica. Infatti nella vitiligine si assiste a periodi di peggioramento, periodi di stazionarietà e addirittura a momenti in cui si verifica una ripigmentazione persino spontanea.
Tanto la comparsa della prima chiazza quanto i periodi di peggioramento sono spesso indotti da traumi, fisici o relazionali, indotti da farmaci o da squilibri ormonali.
Oggetto dello studio sono stati 77 pazienti affetti da vitiligine generalizzata e un solo paziente con vitiligine segmentale.
Tutti i pazienti sono stati fotografati ad ogni visita.
Risultati evidenziano su 78 pazienti, 22 pazienti hanno manifestato il fenomeno di Köbner.
Dunque, è stato possibile osservare che:

• Tra i 22 pazienti che hanno manifestato il fenomeno di Köbner 19 erano femmine e 3 maschi, con età compresa fra i 6 e 59 anni
• Di questi 22 pazienti, 20 presentavano vitiligine generalizzata in fase di peggioramento
• In due casi il fenomeno di Köbner aveva preceduto (slatentizzato) la vitiligine (in un caso una forma generalizzata di vitiligine e nell’altro una forma segmentale)
• Nell’anamnesi degli altri 56 pazienti non è riferita la storia del fenomeno di Köbner

Inoltre è stato possibile determinare che il fenomeno di Köbner nei 22 pazienti affetti da vitiligine è comparso in seguito a:

• Trauma biotico (4):
1. Infezione streptococcica (1)
2. Infezione stafilococcica (2)
3. Herpes Zoster (1) (foto 1)
• Trauma fisico (13):
1. Ustione solare (2) (foto 2)
2. Fototerapia total body (1) (foto 3)
3. Contusione/abrasione/taglio/pressione (6) (foto 4 e 5)
4. Da strappo (ceretta) (4) (foto 6 )
• Trauma chimico (5):
1. Peeling chimico (acido glicolico) (1)
2. Peeling chimico (acido salicilico) (1)
3. Altre sostanze chimiche (3) (foto 7)

Il fenomeno di Köbner si è manifestato in circa il 30% dei pazienti oggetto dello studio.
Nello studio il fenomeno di Köbner è risultato prevalente nel sesso femminile (si è presentato infatti in 19 femmine e in solo 3 maschi).
Nella maggioranza dei casi (20 pazienti su 22) è associato a una vitiligine in fase di attivazione/peggioramento.
Infatti, in 20 pazienti il fenomeno di Köbner è insorto con la vitiligine in fase di attivazione dopo un tempo variabile da 2 a 50 giorni circa.
In questi pazienti erano presenti i segni della attivazione della malattia ossia:

• Depigmentazione puntiforme
• Delaminazione del bordo

Inoltre, in 14 di questi 22 pazienti si rilevava dalla anamnesi la presenza di fenomeni di Koebner precedenti.
L'attività clinica della vitiligine risulta quindi un parametro fondamentale per la corretta impostazione della terapia da parte dello specialista (il protocollo controfasico).
La valutazione del V.A.I. può risultare utile per evitare l’insorgenza del fenomeno di Köbner.

Dott. Claudio Comacchi
Dermatologo - Tricologo - Dermochirurgo
Firenze

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